DEKLARACJA CZŁONKOWSKA
Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Miastenię Gravis „Gioconda”
(stowarzyszeniemg@wp.pl, tel. 666 102 511)
Nr konta: 03 8110 0000 2001 0047 8580 0001
(miejsce i data wypełnienia deklaracji)
Imię:………………………………….
Nazwisko: ……………………………
Obywatelstwo: ……………………….
Dowód tożsamości/Paszport: seria …………, nr …………………………….,
wydany przez………………………………….. …………………………………………………………
Adres zamieszkania:
………………………………………………
……………………………………………………………
Adres do korespondencji:
……………………………………………………………………………………………………………
Tel. kontaktowy: ………………………………………………………..
E-mail: …………………………….
Chciałbym/abym działać czynnie na rzecz Stowarzyszenia:
TAK*1   NIE
Sposób działania………………………….
Ja, niżej podpisana/podpisany ……………………………………
zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Stowarzyszenia
Chorych na Miastenię Gravis „Gioconda”.
Oświadczam, że znane mi są postanowienia Regulaminu, cele i zadania Stowarzyszenia.
Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby
Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Miastenię Gravis „Gioconda” (zgodnie z ustawą z dn. 28.08.1997
o ochronie danych osobowych, Dz. Ust. nr 133, poz. 883).
PODPIS (w przypadku osoby niepełnoletniej podpis rodzica)

*1
Jeśli tak, należy wpisać, w jaki sposób.