DEKLARACJA CZŁONKOWSKA

Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Miastenię Gravis „Gioconda” (stowarzyszeniemg@wp.pl, tel. 666 102 511) Nr konta: 03 8110 0000 2001 0047 8580 0001

(miejsce i data wypełnienia deklaracji)

Imię:………………………………….

Nazwisko: ……………………………

Obywatelstwo: ……………………….

Dowód tożsamości/Paszport: seria …………, nr ……………………………., wydany przez………………………………….. …………………………………………………………

Adres zamieszkania: ……………………………………………… ……………………………………………………………

Adres do korespondencji: ……………………………………………………………………………………………………………

Tel. kontaktowy: ………………………………………………………..

E-mail: …………………………….

Ja, niżej podpisana/podpisany …………………………………… zwracam się z prośbą o przyjęcie mnie w poczet członków Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Miastenię Gravis „Gioconda”.

Oświadczam, że znane mi są postanowienia Regulaminu, cele i zadania Stowarzyszenia. Jednocześnie zobowiązuję się do ich przestrzegania.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w niniejszej deklaracji na potrzeby Polskiego Stowarzyszenia Chorych na Miastenię Gravis „Gioconda” (zgodnie z ustawą z dn. 28.08.1997 o ochronie danych osobowych, Dz. Ust. nr 133, poz. 883).

PODPIS (w przypadku osoby niepełnoletniej podpis rodzica)