LECZENIE IMMUNOGLOBULINAMI

Do takiego leczenia kwalifikują się pacjenci ze znacznie nasilonymi objawami miastenii, przede wszystkim w przełomie miastenicznym. Takie leczenie stosuje się także u pacjentów z zagrażającym stanem miastenicznym (przed wystąpieniem objawów niewydolności oddychania) oraz jako terapię pomostową w ciężkiej postaci miastenii zanim leki immunosupresyjne zaczną działać w istotny sposób. Immunoglobuliny mogą być podawane u ciężarnych z miastenią – może być uzasadnione podanie immunoglobulin co 3-6 tygodni do około 2 tygodni przed planowanym porodem. Leczenie tego typu powoduje krótkotrwałą poprawę, najczęściej utrzymującą się 4-6 tygodni. Jak do tej pory dożylnie podawane immunoglobuliny nie są zalecane do terapii przewlekłej miastenii. Współwystępowanie innej choroby autoimmunologicznej nie jest osobnym wskazaniem do takiego leczenia.

Najcięższe powikłania podczas podawania immunoglobulin to możliwość zakrzepicy żylnej, niewydolności nerek, niewydolności krążenia, reakcje alergiczne. Występują u około 4% pacjentów, powodując konieczność przerwania leczenia. Pojawiają się także bóle głowy, podwyższenie temperatury, spadek ciśnienia tętniczego.

 

dr Grażyna Zwolińska

 

Poniżej podajemy wytyczne Ministerstwa Zdrowia do podania immunoglobulin w chorobach neurologicznych m. in. w miastenii.

 

LECZENIE PRZETOCZENIAMI IMMUNOGLOBULIN W CHOROBACH NEUROLOGICZNYCH (ICD-10: G61.8, G62.8, G63.1, G 70, G04.8, G73.1, G73.2, G72.4, G61.0, G36.0, M33.0, M33.1, M33.2)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Kryteria kwalifikacji

Do programu kwalifikowani są pacjenci, u których przeprowadzono diagnostykę w oparciu o ocenę stanu neurologicznego wg. ustalonych zasad oraz wykluczono inne przyczyny obserwowanych zaburzeń poza wymienionymi poniżej.

Do programu kwalifikowani są pacjenci z następującymi rozpoznaniami:

1.1.        Przewlekła zapalna polineuropatia demielinizacyjna (CIDP):

1)       potwierdzona:

a)     badaniem EMG (wymóg neurografii) co najmniej 4 nerwów,

b)   badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego;

2)       przy braku skuteczności leczenia kortykosteroidami lub przy występujących przeciwskazaniach do ich stosowania.

1.2. Wieloogniskowa neuropatia ruchowa (MMN):

1)        potwierdzona badaniem EMG (wymóg neurografii) co najmniej 6 nerwów;

2)       w przypadku postępującej niesprawności ruchowej.

1.3.  Miastenia (MG) przy jednoczesnym wystąpieniu jednego z poniższych punktów:

1)       pojemność życiowa niższa lub równa 20ml/kg m.c;

2)       retencja CO2 (ciśnienie parcjalne powyżej 45 mmHg);

3)       spadki saturacji pomimo pełnej suplementacji tlenem SpO2  poniżej 93%;

4)       narastanie zaburzeń oddechowych wymagających mechanicznej wentylacji  lub narastający zespół opuszkowy;

5)       brak skuteczności leczenia kortykosteroidami lub przeciwskazania do ich stosowania;

6)       terapia pomostowa przed zabiegiem operacyjnym;

7)       nasilenie objawów miastenii w okresie ciąży.

1.4. Zespoły paranowotworowe: zespół miasteniczny Lamberta-Eatona, zapalenie układu limbicznego, polineuropatia ruchowa lub ruchowo-czuciowa udokumentowane co najmniej dwoma z trzech niżej wymienionych badań dodatkowych:

1)       badanie przeciwciał przeciwnowotworowych;

2)       badanie neurofizjologiczne;

3)       rezonans magnetyczny;

4)       przy braku skuteczności leczenia kortykosteroidami lub przy występujących przeciwskazaniach do ich stosowania.

1.5. Miopatie zapalne: zapalenie skórno-mięśniowe oraz zapalenie wielomięśniowe w przypadku nieskutecznego leczenia  kortykosteroidami.

1.6. Zespół Guillain-Barre w przypadku wystąpienia jednego z poniższych objawów:

1)        narastająca niesprawność ruchowa uniemożliwiająca samodzielne chodzenie obserwowana w okresie 2 tygodni od momentu zachorowania;

2)        narastający niedowład mięśni twarzy;

3)        dyzartia;

4)        dysfagia;

5)        zaburzenia oddechowe.

1.7. Choroba Devica (NMO):

1)       potwierdzona wykonaniem:

a)    rezonansu magnetycznego mózgu i rdzenia kręgowego,

b)   badania potencjałów wzrokowych,

c)    badania przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4),

d)   badania płynu mózgowo-rdzeniowego

zgodnie z przyjętymi kryteriami wg.  Wingerchuk DM i wsp. (Neurology 2015;85;177-189);

2)       w przypadku nieskuteczności leczenia immunosupresyjnego lub występujących przeciwskazaniach do jego zastosowania.

1.8Zapalenie mózgu z przeciwciałami przeciw antygenom neuronalnym:

1)       potwierdzone wykonaniem:

a)    rezonansu magnetycznego mózgu,

b)   badania płynu mózgowo-rdzeniowego,

c)    badania poziomu przeciwciał przeciw antygenom neuronalnym

– zgodnie z przyjętymi kryteriami wg. Bien i Elger (Epilepsy&Behavior 10 (2007) 528-538);

2)       w przypadku nieskuteczności leczenia immunosupresyjnego lub występujących przeciwskazaniach do jego zastosowania.

 

2. Określenie czasu leczenia w programie

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów wyłączenia z programu.

 

3. Kryteria wyłączenia:

1)       nadwrażliwość na immunoglobuliny lub inny składnik preparatu

lub

2)       nieskuteczność leczenia definiowana jako progresja choroby potwierdzona badaniami klinicznymi lub neurofizjologicznymi pomimo zastosowania trzech cykli leczenia.

 

W przypadkach wyjątkowych, w których pomimo stwierdzenia obecności przeciwciał przeciwko IgA zachodzi bezwzględna konieczność leczenia immunoglobulinami terapia powinna być prowadzona w Oddziale Intensywnej Terapii.

 

 1. Dawkowanie:

1.1. Pierwsze podanie immunoglobulin w dawce całkowitej 1-2 g/kg m.c. we wlewie i.v. w ciągu 2-5 dni.

1.2. Kontynuacja leczenia w zależności od stanu neurologicznego wlewami w dawce  0,4 g/kg m.c. – 2,0g/kg m.c. na cykl, podanej w ciągu 1-5 dni.

W przypadku terapii podtrzymującej MMN, CIDP i miopatii zapalnych dawkowanie ustala się indywidualnie.

 1. Badania przy kwalifikacji:

1)       morfologia krwi z rozmazem;

2)       AlAT;

3)       AspAT;

4)       oznaczenie stężenia immunoglobulin w klasach IgG, IgM i IgA;

5)       proteinogram; 

6)       EMG;

7)       rezonans magnetyczny;

8)       badanie płynu mózgowo-rdzeniowego;

9)       oznaczenie przeciwciał przeciwnowotworowych;

10)   oznaczenie przeciwciał przeciwko akwaporynie 4 (AQP4);

11)   wzrokowe potencjały wywołane;

12)   oznaczenie przeciwciał anty-NMDA;

13)   konsultacja ginekologiczna u kobiet;

14)   inne badania w kierunku procesów nowotworowych.

O zestawie badań decyduje lekarz specjalista podczas kwalifikacji do programu w zależności od zespołu klinicznego.

 

2.Monitorowanie leczenia

2.1.Badania przeprowadzane przed pierwszym podaniem leku:

1)       morfologia krwi z rozmazem;

2)       oznaczenie stężenia mocznika i kreatyniny;

3)       oznaczenie aktywności aminotransferazy alaninowej;

4)       oznaczenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej;

5)       proteinogram;

6)       oznaczenie stężneia immunoglobulin w klasach IgG, IgM i IgA;

7)       koagulogram z oznaczeniem D-dimerów.

Lekarz na podstawie otrzymanych wyników ustala, czy nie ma przeciwskazań do podania immunoglobulin.

Stwierdzenie niedoboru IgA nie stanowi bezwzględnego przeciwskazania, wymaga natomiast większego nadzoru.

2.2. Badania przeprowadzane przed kolejnym podaniem leku:

1)       morfologia krwi z rozmazem;

2)       oznaczenie stężenia kreatyniny;

3)       oznaczenie aktywności aminotransferazy alaninowej,

4)       oznaczenie aktywności aminotransferazy asparaginianowej

 oraz

5)       inne indywidualnie ustalone przez lekarza.

 

3. Monitorowanie programu

1)       gromadzenie w dokumentacji medycznej pacjenta danych dotyczących monitorowania leczenia i każdorazowe ich przedstawianie na żądanie kontrolerów  Narodowego Funduszu Zdrowia;

2)       uzupełnianie danych zawartych w rejestrze (SMPT) dostępnym za pomocą aplikacji internetowej udostępnionej przez OW NFZ, z częstotliwością zgodną z opisem programu oraz na zakończenie leczenia;

3)      przekazywanie informacji sprawozdawczo-rozliczeniowych do NFZ: informacje przekazuje się do NFZ w formie papierowej lub w formie elektronicznej, zgodnie z wymaganiami opublikowanymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia.